TỰ DO TRAVEL

CÔNG TY TNHH THƯƠNG MẠI & DỊCH VỤ DU LỊCH TỰ DO

Lầu 4, 102D Lê Thị Riêng, Bến Thành, Tp. HCM — MST: 0310457526

PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN ĐIỀN ĐƠN I-864A

Information Collection Form – Form I-864A, Contract Between Sponsor and Household Member

Áp dụng cho bản đơn USCIS Form I-864A, Edition 10/17/24 (Expires 10/31/2027)

PHIẾU NÀY DÀNH CHO AI? / WHO SHOULD COMPLETE THIS FORM?
Người điền phiếu này là THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH (Household Member) – người đồng ý gộp thu nhập và/hoặc tài sản của mình với người bảo trợ (Sponsor) để hỗ trợ hồ sơ bảo trợ tài chính I-864. Mỗi thành viên hộ gia đình gộp thu nhập cần MỘT phiếu riêng và MỘT mẫu I-864A riêng.

Lưu ý pháp lý: khi ký I-864A, Anh/Chị chịu trách nhiệm liên đới và riêng rẽ (jointly and severally liable) với người bảo trợ đối với các nghĩa vụ tài chính phát sinh từ đơn I-864. Ly hôn hoặc chấm dứt hôn nhân KHÔNG làm chấm dứt nghĩa vụ này.

HƯỚNG DẪN ĐIỀN PHIẾU / HOW TO COMPLETE THIS FORM

Ghi thông tin đúng như trên giấy tờ gốc.
Mục không áp dụng: ghi "N/A". Mục chưa chắc chắn: để trống hoặc ghi "?" để Tự Do Team hỗ trợ xác minh.
Ngày tháng theo định dạng Hoa Kỳ: mm/dd/yyyy. Số tiền ghi bằng USD.
Vui lòng ký tên ở phần Cam kết & Ủy quyền cuối trang trước khi gửi.

Phần 0 — Đơn I-864A này liên quan đến ai?

This Form I-864A relates to a household member who:

Người điền phiếu này CHÍNH LÀ đương đơn xin nhập cưIS the intending immigrant Người điền phiếu này KHÔNG PHẢI là đương đơn xin nhập cưIS NOT the intending immigrant

Phần 1 — Thông tin thành viên hộ gia đình

Part 1. Information About You (the Household Member)

1. Họ *Family Name / Last Name

Tên *Given Name / First Name

Tên đệm (nếu có)Middle Name

2. Nhận thư qua tên người khác (nếu có)In Care Of Name Số nhà và tên đường *Street Number and Name Căn hộ / Suite / Tầng + sốApt. / Ste. / Flr. + Number Thành phố / Bang / ZIP (nếu ở Hoa Kỳ)City or Town / State / ZIP Code Tỉnh / Mã bưu chính / Quốc gia (nếu ngoài Hoa Kỳ)Province / Postal Code / Country 3. Địa chỉ nhận thư có trùng với địa chỉ đang ở thực tế không? *Same as physical address?

Có / Yes Không / No

5. Ngày sinh *Date of Birth (mm/dd/yyyy)

8. Quốc gia sinh *Country of Birth

6. Số A-Number (nếu có)Alien Registration Number 7. Số An sinh Xã hội Hoa Kỳ (nếu có)U.S. Social Security Number 9. Số tài khoản USCIS online (nếu có)USCIS Online Account Number

Phần 2 — Quan hệ của Anh/Chị với người bảo trợ

Part 2. Your Relationship to the Sponsor — Chọn MỘT trong ba trường hợp *

(1) Tôi là đương đơn xin nhập cư VÀ đồng thời là vợ/chồng của người bảo trợI am the intending immigrant and also the sponsor's spouse (2) Tôi là đương đơn xin nhập cư VÀ đồng thời là thành viên hộ gia đình của người bảo trợI am the intending immigrant and also a member of the sponsor's household (3) Tôi KHÔNG phải đương đơn. Tôi là thành viên hộ gia đình của người bảo trợI am not the intending immigrant. I am the sponsor's household member

Phần 3 — Việc làm và thu nhập của Anh/Chị

Part 3. Your Employment and Income

1–6. Tình trạng hiện tại *I am currently (chọn tất cả mục đúng với Anh/Chị) Đang đi làm Employed as a/an: Tự kinh doanh Self-employed as a/an: Đã nghỉ hưu từ Retired since (mm/dd/yyyy): Thất nghiệp từ Unemployed since (mm/dd/yyyy): 4. Tên đơn vị sử dụng lao động số 1Name of Employer Number 1 5. Tên đơn vị sử dụng lao động số 2 (nếu có)Name of Employer Number 2 7. Thu nhập cá nhân hiện tại theo năm (USD) *My current individual annual income→ Thu nhập dự kiến của năm hiện tại

Phần 4 — Thông tin thuế và tài sản của Anh/Chị

Part 4. Your Federal Income Tax Information and Assets

1. Anh/Chị đã khai thuế thu nhập liên bang cho cả 3 năm gần nhất chưa? *Have you filed a Federal income tax return for each of the three most recent tax years?

Có / Yes Không / No

2. Năm thuế gần nhất (Most Recent) *BẮT BUỘC nộp kèm bản sao hoặc tax transcript của năm này

Năm thuế gần thứ 2 (2nd Most Recent)

Năm thuế gần thứ 3 (3rd Most Recent)

Tài sản — CHỈ điền nếu cần dùng tài sản để bổ sung thu nhậpYour assets (complete only if necessary) 3. Tổng số dư tiền mặt, tiết kiệm và tài khoản thanh toánBalance of all cash, savings, and checking accounts (USD)

4. Giá trị ròng bất động sản (giá trị định giá trừ nợ thế chấp)Net cash value of real-estate holdings (USD)

5. Giá trị tiền mặt của cổ phiếu, trái phiếu, CD và tài sản khácCash value of stocks, bonds, CDs, other assets (USD)

6. CỘNG mục 3 + 4 + 5 (tự động tính)Total

Phần 5 — Thông tin người bảo trợ và các đương đơn

Part 5. Sponsor's Promise – Sponsor & Intending Immigrants

Họ tên đầy đủ của NGƯỜI BẢO TRỢ (người ký đơn I-864) *Full name of THE SPONSOR

Điện thoại ban ngày của người bảo trợSponsor's Daytime Telephone (Item 7)

Điện thoại di động (nếu có)Sponsor's Mobile Telephone (Item 8)

Email của người bảo trợ (nếu có)Sponsor's Email Address (Item 9) Người bảo trợ tự đọc hiểu tiếng Anh? *Sponsor's Statement (Items 5.a / 5.b)

Có / Yes (5.a) Không – cần phiên dịch (5.b)

Liệt kê các đương đơn mà người bảo trợ đang bảo trợ (tối đa 4 người)List the intending immigrants (up to 4)

Đương đơn số 1 / Intending Immigrant Number 1

Họ / Tên / Tên đệmFamily / Given / Middle Name

Ngày sinhmm/dd/yyyy

A-Number / USCIS Account (nếu có)

Đương đơn số 2 / Intending Immigrant Number 2

Họ / Tên / Tên đệmFamily / Given / Middle Name

Ngày sinhmm/dd/yyyy

A-Number / USCIS Account (nếu có)

Đương đơn số 3 / Intending Immigrant Number 3

Họ / Tên / Tên đệmFamily / Given / Middle Name

Ngày sinhmm/dd/yyyy

A-Number / USCIS Account (nếu có)

Đương đơn số 4 / Intending Immigrant Number 4

Họ / Tên / Tên đệmFamily / Given / Middle Name

Ngày sinhmm/dd/yyyy

A-Number / USCIS Account (nếu có)

Phần 6 — Thông tin liên hệ của Anh/Chị

Part 6. Your (the Household Member's) Contact Information

3. Điện thoại ban ngày *Daytime Telephone Number

4. Điện thoại di động (nếu có)Mobile Telephone Number

5. Địa chỉ email (nếu có)Email Address 6. Họ tên in (đúng như sẽ ký trên đơn) *Your Printed Name 1.a/1.b. Anh/Chị tự đọc hiểu tiếng Anh và tự đọc toàn bộ hợp đồng này? *Your Statement

Có – tôi đọc hiểu tiếng Anh (1.a) Không – tôi cần phiên dịch (1.b)

2. Anh/Chị có đồng ý để Tự Do Travel được ghi nhận là người soạn đơn (Preparer) tại Phần 8 không? *Preparer authorization (Part 8)

Có / Yes Không / No

Xác nhận hiểu nghĩa vụ của thành viên hộ gia đình

Acknowledgement of the Household Member's Obligations — đọc kỹ và đánh dấu từng ô *

Tôi cam kết cung cấp mọi hỗ trợ tài chính cần thiết để giúp người bảo trợ duy trì mức thu nhập cho các đương đơn được bảo trợ không thấp hơn 125% Chuẩn nghèo Liên bang, trong suốt thời gian đơn I-864 còn hiệu lực.Item A – Promise to provide financial support Tôi đồng ý chịu trách nhiệm LIÊN ĐỚI VÀ RIÊNG RẼ với người bảo trợ đối với mọi nghĩa vụ phát sinh từ đơn I-864, đối với đương đơn được bảo trợ, cơ quan liên bang, cơ quan tiểu bang/địa phương hoặc tổ chức tư nhân cung cấp phúc lợi có xét thu nhập.Item B – Jointly and severally liable Tôi xác nhận, dưới hình thức tuyên thệ theo luật Hoa Kỳ, rằng các tờ khai thuế liên bang tôi nộp kèm là bản sao đúng hoặc tax transcript nguyên vẹn đã nộp cho IRS.Item C – Tax returns are true copies Nếu tôi vừa là đương đơn vừa là thành viên hộ gia đình: tôi hiểu cam kết này chỉ liên quan đến nghĩa vụ liên đới đối với những người phụ thuộc của tôi.Item D – Household member who is also the sponsored immigrant Tôi hiểu rằng nếu tôi có quan hệ hôn nhân với người bảo trợ hoặc đương đơn, việc chấm dứt hôn nhân (ly hôn, hủy hôn, hoặc thủ tục pháp lý khác) KHÔNG làm chấm dứt nghĩa vụ của tôi theo mẫu I-864A này.Item E – Divorce does not terminate obligations Tôi ủy quyền cho Cơ quan An sinh Xã hội Hoa Kỳ (SSA) cung cấp thông tin về tôi cho Bộ Ngoại giao và USCIS.Item F – SSA release authorization

Danh mục tài liệu cần gửi kèm

Supporting Documents Checklist — đánh dấu các tài liệu Anh/Chị sẽ gửi

Bản sao hoặc IRS Tax Transcript của tờ khai thuế liên bang năm gần nhất (BẮT BUỘC)Most recent Federal tax return or transcript – REQUIRED W-2 / 1099 của năm thuế gần nhấtW-2 / 1099 forms Thư xác nhận việc làm và 3–6 phiếu lương gần nhấtEmployment letter & recent pay stubs Bằng chứng cùng địa chỉ thường trú với người bảo trợ (hợp đồng thuê nhà, bằng lái, sao kê cùng địa chỉ...) – nếu Anh/Chị không phải vợ/chồng của người bảo trợProof of same principal residence Bằng chứng quan hệ với người bảo trợ (giấy khai sinh, giấy đăng ký kết hôn...)Proof of relationship to the sponsor Giấy tờ chứng minh tài sản (nếu dùng tài sản để bổ sung thu nhập)Asset documentation (if applicable) Bản sao giấy tờ tuỳ thân: hộ chiếu / thẻ xanh / bằng lái Hoa KỳCopy of ID: passport / Green Card / U.S. driver's license

Cam kết & ủy quyền sử dụng dữ liệu cá nhân

Consent & Authorization for Personal Data Processing

Tôi, người ký tên dưới đây, sau khi đọc và hiểu rõ toàn bộ nội dung Phiếu này, xác nhận: I, the undersigned, having read and understood this form, confirm:

1. Tính tự nguyện / Voluntary

Tôi tự nguyện cung cấp các thông tin và tài liệu trong Phiếu này, không bị bất kỳ sự ép buộc nào. Tôi hiểu rằng tôi có quyền không cung cấp một phần hoặc toàn bộ thông tin, và trong trường hợp đó Tự Do Travel có thể không đủ dữ liệu để hoàn thành dịch vụ.

I provide the information in this form voluntarily and without any coercion. I understand I may decline to provide any part of it, in which case Tự Do Travel may be unable to complete the service.

2. Phạm vi ủy quyền / Scope of authorization

Tôi đồng ý và ủy quyền cho Công ty TNHH TM & DV Du Lịch Tự Do ("Tự Do Travel") được thu thập, lưu trữ, sử dụng và xử lý dữ liệu cá nhân của tôi (bao gồm thông tin nhân thân, địa chỉ, số SSN/A-Number, thông tin thu nhập – thuế – tài sản, thông tin gia đình) CHỈ nhằm mục đích điền, kiểm tra và chuẩn bị đơn I-864A cùng các tài liệu liên quan trong quá trình cung cấp dịch vụ cho tôi.

I authorize Tự Do Travel to collect, store, use and process my personal data solely for the purpose of preparing Form I-864A and related documents.

3. Tính chính xác & trách nhiệm / Accuracy & responsibility

Tôi cam kết mọi thông tin tôi cung cấp là đúng sự thật, đầy đủ và chính xác theo hiểu biết của tôi. Tôi hiểu rằng đơn I-864A được ký dưới hình thức tuyên thệ trước pháp luật Hoa Kỳ (under penalty of perjury) và tôi là người ký, chịu trách nhiệm cuối cùng về nội dung. Tự Do Travel chỉ hỗ trợ nhập đúng thông tin do tôi cung cấp và không tự thêm, sửa hay suy đoán thông tin.

I certify the information is true, complete and correct to the best of my knowledge. I understand Form I-864A is signed under penalty of perjury and I remain solely responsible for its content.

4. Vai trò của Tự Do Travel / Role of Tự Do Travel

Tôi hiểu Tự Do Travel là đơn vị hỗ trợ thủ tục hành chính, KHÔNG phải văn phòng luật sư di trú, không đại diện pháp lý cho tôi trước cơ quan Hoa Kỳ và không quyết định kết quả hồ sơ. Kết quả xét duyệt thuộc thẩm quyền của USCIS / NVC / Lãnh sự quán Hoa Kỳ.

I understand Tự Do Travel provides document-preparation support only; it is not a law firm, does not act as my legal representative, and does not decide the outcome of my case.

5. Chia sẻ dữ liệu / Data sharing

Tôi đồng ý Tự Do Travel có thể chuyển dữ liệu này cho bên thứ ba CHỈ khi cần thiết để thực hiện dịch vụ (ví dụ: nộp hồ sơ tới NVC/USCIS/Lãnh sự quán, dịch thuật – công chứng, chuyển phát hồ sơ). Tự Do Travel không bán, không dùng dữ liệu cho mục đích quảng cáo.

Data may be shared with third parties only as necessary to perform the service. It will never be sold or used for marketing.

6. Bảo mật & lưu trữ / Security & retention

Tự Do Travel cam kết bảo mật dữ liệu và chỉ cho nhân sự phụ trách hồ sơ truy cập. Dữ liệu được lưu trong thời gian cung cấp dịch vụ và tối đa 24 tháng sau khi kết thúc, trừ khi pháp luật yêu cầu thời hạn khác.

Data is kept confidential, accessible only to assigned staff, and retained during the service and up to 24 months afterwards unless the law requires otherwise.

7. Quyền của tôi / My rights

Tôi có quyền yêu cầu xem, chỉnh sửa, hạn chế xử lý, xóa dữ liệu hoặc rút lại sự đồng ý này bất cứ lúc nào bằng văn bản gửi support@dulichtudo.vn. Việc rút lại không ảnh hưởng đến tính hợp pháp của việc xử lý dữ liệu đã thực hiện trước đó, và có thể khiến dịch vụ không tiếp tục được.

I may access, correct, restrict, delete my data or withdraw this consent at any time in writing to support@dulichtudo.vn.

Chữ ký xác nhận

Signature — Ký và ghi rõ họ tên / Sign and print name

Họ và tên người cung cấp thông tin *Full name

Ngày ký *Date (mm/dd/yyyy)

Số điện thoại liên hệ *Phone

Chữ ký *Signature — ký bằng ngón tay hoặc chuột

✎ Ký tại đây bằng ngón tay

Người ký: —

PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN ĐIỀN ĐƠN I-864A

1. Tính tự nguyện / Voluntary

2. Phạm vi ủy quyền / Scope of authorization

3. Tính chính xác & trách nhiệm / Accuracy & responsibility

4. Vai trò của Tự Do Travel / Role of Tự Do Travel

5. Chia sẻ dữ liệu / Data sharing

6. Bảo mật & lưu trữ / Security & retention

7. Quyền của tôi / My rights

Đã gửi thông tin thành công